Ikuti uniknih di twitter yuukkk...!

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan KTP, KTM, Ijazah, Sertifikat, dan Barang

Written By UNDC | Uniknihdotcom on Saturday, September 27, 2014 | 9:24 PM

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan – Apa yang agan rasakan saat kehilangan dokumen pribadi seperti KTP, Kartu Mahasiswa (KTM), STNK atau  bahkan ijasah sekolah atau kuliah? Sebal, panik,...bercambur rasa tentunya ya agan. 

Namun, janganlah perasaan negatif itu terus menyelimuti pikiran dan hati agan. Daripada mikirin terus dokumen kita yang hilang walaupun sudah dicari-cari kemana-mana, men-tracir semua lokasi kemungkinan tempat hilangnya. 

Move on agan uniknih...dunia tidak kiamat gara-gara satu dokumen kita hilang. Masih ada solusi....bukan.....Anggaplah kehilangan itu hanya pindah tempat saja, tetap berusaha dan berdoa semoga nanti bisa kembali. Btw, solusi untuk kehilangan antara lain adalah membuat surat pernyataan kehilangan. 

Dalam perjumpaan uniknih.com kali ini akan coba ditampilkan contoh surat pernyataan kehilangan KTP, surat pernyataan kehilangan KTM, surat pernyataan kehilangan sertifikat, contoh surat keterangan kehilangan dari kepolisian.

Of course, dalam membuat surat keterangan atau surat pernyataan kehilangan dokumen / barang membutuhkan pihak-pihak terkait seperti pejabat Kelurahan, RT/RW, saksi-saksi, kepolisian, Kepala Sekolah, Kepala Dinas Kependidikan, dll.

Let’s cekoditttt agan uniknih....

1. Contoh SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP (Kartu Tanda Penduduk)


SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP


 Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Nama                                 : Sibhuya Raja Tegaaaa
 Tempat, tanggal Lahir       : Pancala, 01 Maret 1985
 Agama                               : Islam
 Pekerjaan                          : Mahasiswa
 Status                                : Kawin
 Alamat                            : Jl. Kematian Demokrasi Rakyat RT 12, RW 04 Desa Matura, 
                                              Kec. Plin-Plan Citrantara, Kab. Tulung Agung, Jawa Dwipa

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 19 November 2015 telah kehilangan sebuah KTP atas nama pelapor dengan no. KTP: 278965430000000222 dalam perjalanan Ngatruk Tulungagung sampai dengan Pantjitan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, dimohon instansi terkait dapat memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.



   Mengetahui                                                                    Matura, 5 Desember 2015
   Kepala Desa Matura                                                      Yang Menyatakan


   Abdudhi Prijo Gaksantos                                                Sibhuya Raja Tegaaaa


2. Contoh surat keterangan kehilangan KTM  (Kartu Mahasiswa)


KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK NIRVANA
UNIVERSITAS KAMPUNG
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS NIRWANA
                             Jl. Mahakarya No., 10234 Keraajaan Indrapura 456789, Telepon/Fax. 0983-7896321
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN
Nomor             /UK.19/6/KM/2015

Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Kampung dengan ini menerangkan bahwa :
Nama                                      : Aljuna Wiwoho
Nomor pokok mahasiswa       : 2014 - 239191919
Tempat tanggal lahir               : Yadawwa, 22 September 1999
Jenis kelamin                          : Laki-Laki
Semester                                : 8
Golongan darah                      : O
Alamat                                     : Jl. Baladewa Govwinda No. 6 Kertabumi, 
                                                  Kerajaan Langit Menjulang 65382
adalah benar terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Kampung tahun akademik 2015/2016

Surat keterangan ini diberikan karena yang bersangkutan melaporkan kehilangan Kartu Tanda Mahasiswa.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Indrapura,         Oktober 2015
a.n. Dekan
Pembantu Dekan III FEB Unika



Jodha Akabla, SE, MSc.
NIP 19792000034768621


3. Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Ijazah 

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAMBANG
DINAS PENDIDIKAN BULUNGAMBANG
Jl. Raja Kansa No. 1001 Telp (0223) 9987327  Fax(0223) 999999
website : http://disdik.bulungambang.co.uk
Email : info@disdik. disdik.bulungambang.co.uk
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bulungambang dengan ini menyatakan :

Nama                   : Angmatt Nyamin
Tempat/Tgl.Lhr : 25 Februari 1990
No. Induk Siswa : 221
No. Ijazah            : (Diisi dengan nomor ijazah yang hilang
Jenis Kelamin      : Laki-laki
Alamat                 :  Jl. Demokrasi Bimbang No. 1001, Agra, Bulungambang


Menindaklanjuti Surat Tanda Penerima Laporan Kehilangan barang dari Kepolisian Sektor Agra No: STPL/17/C.2/I/2015/Sektor Agra tanggal 19 Juli 2015, tentang kehilangan satu lembar Ijazah STTB SMAN 1 Bulungambang tahun pelajaran 2007/2008 yang hilang dirumah Kampung Bukan Wakil Rakyat Kecamatan Agra pada bulan September 2009, juga berdasarkan peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia No.59 Tahun 2008, tentang pengesahan Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar, Surat Keterangan Pengganti yang berpenghargaan sama dengan Ijazah dan penerbitan surat keterangan pengganti yang berpenghargaan sama dengan Ijazah/STTB.

1. Fotocopy Ijazah yang bersangkutan.
2. Berdasarkan Saksi-saksi dari guru yang bersangkutan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai pengganti ijazah yang hilang untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Saksi-saksi                                                                  Dikeluarkan di Bulungambang
1. .......................................                                         Ditetapkan Pada .......
   NIP                                                                           Kepala Dinas
                                                                             
             
                                                                                        Materai 6000,-
2. .......................................
NIP.                                                                          Drs. Anim Nangiz
                                                                                  NIP. 197020000347465656


Contoh Surat Keterangan Hilang Ijazah


PEMERINTAH KABUPATEN INDRAPRAZTA
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN
PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 15 NGASTINAPHURA
KECAMATAN KAILAZHUKA
Jl. Pandawa Enam 7– Ngastinaphura, Kailazhuka, Indraprazta
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
SURAT KETERANGAN
Nomor:


Yang bertanda tangan dibawah ini  Kepala Sekolah (SD) Negeri 15 Hastinaphura Kecamatan Kailaz Kabupaten Indraprazta,dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                             :  Raja Jarazhanddha

Tempat/Tgl, Lahir          : Indraparzta/ 17 Mei 1983
No Induk                        :
Kelas                             :  VI (enam) Telah Lulus
Alamat                           : Jl. Kurravha No. 101, Ngastinaphura, Kailazhuka, Indraprazta

Benar yang namanya tersebut diatas telah menamatkan pendidikannya pada SD Negeri 15 Hastinaphura Kecamatan Kailaz Kabupaten Indraprazta, dan benar memang ijazah yang bersangkutan telah hilang sejak tahun 2004 pada saat kejadian Tsunami.

Demikian Surat Keterangan kehilangan Ijazah ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunya atas kerja sama yang baik kami haturkan terima kasih.
                                                                                          Ngastinaphura, 19 Agutsus 2015
                                                                                          Kepala Sekolah



                                                                                           ZUMBADRA, SP.d MPd.
                                                                                           NIP.1975934167054357


4. CONTOH SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN SURAT SERTIFIKAT


SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama                             : NAKULLLA SADEVHA
Jenis Kelamin                : Laki-laki
Tempat Tgl Lahir           : Katrok, 19 Juni 1975
Kebangsaan                  : Indonesia
Agama                           : Islam
No.KTP                          : 06.4235.1700897.0599
Alamat                           : Jl. Uttari 28, Gg. Sungai Amba  RT 0010/017
                                        No.69 Kel. Rajabhirawa, Kec. Alam Loka, Kota Alam Dunia


Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Kamis, tanggal 12 Desember 2015, telah kehilangan Surat-surat Sertifikat Asli Bangunan Masjid Jalan Fitrah, surat yang hilang tersebut beralamat di : Jl. Uttari 70, Gg. Sungai Amba  RT 0010/017 Kel. Rajabhirawa, Kec. Alam Loka, Kota Alam Dunia, dengan luas bangunan Masjid Jalan Fitrah 320 M2, yang berdiri di atas tanah negara, surat tersebut tertanggal 7 Januari 1997, (Fotocopy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar Wilayah Kota Alam Dunia

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Laporan Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

Alam Dunia, 13 Desember 2015
Saksi – saksi :                                                                   Yang Menyatakan
1. ……………………   
                  

2. ……………………                                                          NAKULLLA SADEVHA

Mengetahui :
KETUA RUKUN WARGA 0010                                  KETUA RUKUN TETANGGA 0017
KELURAHAN RAJABHIRAWA                                  KELURAHAN RAJABHIRAWA    


..........................................                                         ..........................................

5. Contoh Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian


KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK NGASTINAPHURA
RESORT  INDRPRAZHTA 
  SEKTOR ANGGA
JL. Raya Duryudana No, 102-Angga  Telp. (0999) 77889999  Indraprazhta 786543
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



SURAT TANDA BUKTI LAPORAN KEHILANGAN
Nomor : LP /77892/XCX/ SEK.ANGA


Pada hari Kamis, tanggal 3 Juli 2015 Pukul 09.30 WIB, telah datang ke kantor Kepolisian Sektor Angga, seseorang yang mengaku:

Nama : Durzallha
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir  : Indraprazhta, 17 Mei 1985
Suku / Bangsa : Arya / Ngastinaphura
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Raya Durszannha-Angga  No. 9, Angga, Indraprazhta

Yang bersangkutan melaporkan telah kehilangan surat/barang penting,berupa:1 Unit Sepeda Motor, Merk HOMIMA Jenis: Matic, Seri: Maliyo Tahun 2012. Nomer mesin: 675439xxxxxx. Nomer STNK: xxxxxxx. 

Surat/barang tersebut d ketahui hilang pada hari Minggu, tanggal 02 Juli 2015 sekitar pukul 08.00 wib,di Jl. Jl. Raya Durszannha, Angga, Indraprazhta.

Sesuai dengan Laporan Pengaduan Nomer : LP /987653/XCX/ SEK.ANGGA , tanggal 3 Juli 2015.

Surat keterangan ini berlaku dari tanggal 3 Juli 2015  s.d -

Catatan :BARANG SIAPA DENGAN SENGAJA MEMBERIKAN KETERANGAN PALSU, MAKA DI ANCAM DENGAN PENJARA SELAMA-SELAMANYA 7 (Tujujuh) TAHUN KARENA MELANGGAR PASAL 242 AYAT (1) KUHP PIDANA.

Angga, 3 Juli 2015  
Kepolisian Sektor Angga



Kapolsek Angga 

Semoga bermanfaat contoh surat pernyataan kehilangan yang sudah ditampilkan di atas. So, jangan manyun lagi ya.,,,agan uniknih.

Sumber: google ; berita unik: uniknih.com


Ikuti Uniknih di Twitter Yuuk...! ==>
Jangan Lupa Beri Jempol Like Komunitas Uniknih.com ya...

Related Posts

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...